本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了船員注冊(cè)、船員任職崗位健康要求,以及檢查和評(píng)定要求。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于申請(qǐng)船員注冊(cè)的人員以及對(duì)船員任職崗位健康狀況的評(píng)定。
下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
GB 11533 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
船員注冊(cè) seafarers registration
海事管理機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國船員條例》及其他有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)許申請(qǐng)人從事船員職業(yè)的行為。
餐飲服務(wù)船員 catering and service seafarers
在船舶上提供飲食、衛(wèi)生服務(wù)的船員,包括但不僅限于廚師、服務(wù)員。
海船船員應(yīng)不低于155 cm,內(nèi)河船舶船員應(yīng)不低于150 cm。
收縮壓90 mmHg~140 mmHg,舒張壓60 mmHg~90 mmHg。
心率50次/min~100次/min,呼吸頻率14次/min~20次/min。
采用GB 11533規(guī)定的視力表小數(shù)記錄法。雙眼裸視力均能達(dá)到0.4及以上,且矯正視力均能達(dá)到0.6及以上雙眼裸視力均能達(dá)到0.6及以上;或雙眼裸視力均能達(dá)到0.2及以上,且矯正視力均能達(dá)到0.8及以上。
采用GB 11533規(guī)定的視力表小數(shù)記錄法。雙眼裸視力均能達(dá)到0.8及以上;或者雙眼裸視力均能達(dá)到0.4及以上,且雙眼矯正視力均能達(dá)到1.0及以上。
采用白色視標(biāo)測(cè)定,視野正常。
無復(fù)視。
正常。
采用俞自萍假同色表測(cè)定,無紅綠色盲。
以電測(cè)聽力計(jì)測(cè)定,雙耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz頻段上均小于等于30 dB,在3.0 kHz、4.0 kHz、6.0 kHz頻段上均小于等于40 dB單耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于25 dB。
正常的語言溝通能力。
雙下肢不等長(zhǎng)不超過2 cm,脊柱側(cè)彎不超過4 cm且無明顯后凸畸形,四肢無殘缺。脊柱及四肢肌力正常,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)良好。
4.12.1 患有《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病者,在傳染期內(nèi)不符合船員注冊(cè)健康要求。
4.12.2 予以限制或者禁止上船工作的常見病癥,參見附錄A。
船員任職崗位健康要求按表1的規(guī)定。
健康要求 | 任職崗位 | ||
船長(zhǎng)和甲板部船員 | 輪機(jī)部船員及無線電操作人員 | 餐飲服務(wù)及其他船員 | |
身高 | 海船船員男性應(yīng)不低于165 cm,女性應(yīng)不低于160 cm;內(nèi)河船舶船員男性應(yīng)不低于160 cm,女性應(yīng)不低于155 cm | 按4.1的規(guī)定 | 按4.1的規(guī)定 |
血壓 | 收縮壓90 mmHg~150 mmHg,舒張壓60 mmHg~95 mmHg | 收縮壓90 mmHg~150 mmHg,舒張壓60 mmHg~95 mmHg | 按4.2的規(guī)定。收縮壓90 mmHg~150 mmHg,舒張壓60 mmHg~95 mmHg |
心率、呼吸頻率 | 按4.3的規(guī)定 | 按4.3的規(guī)定 | 按4.3的規(guī)定 |
表1 船員任職崗位健康要求(續(xù))
健康要求 | 任職崗位 | |||
船長(zhǎng)和甲板部船員 | 輪機(jī)部船員及無線電操作人員 | 餐飲服務(wù)及其他船員 | ||
視力 | 遠(yuǎn)視力 | 采用GB 11533規(guī)定的視力表小數(shù)記錄法。雙眼裸視力均能達(dá)到0.5及以上,且矯正視力均能達(dá)0.8及以上雙眼裸視力均能達(dá)到0.6及以上;或雙眼裸視力均能達(dá)到0.3及以上,且矯正視力均能達(dá)到0.8及以上 | 按4.4.1的規(guī)定 | 按4.4.1的規(guī)定 |
近視力 | 按4.4.2的規(guī)定 | 按4.4.2的規(guī)定 | 按4.4.2的規(guī)定 | |
視野 | 按4.5的規(guī)定 | 按4.5的規(guī)定 | 按4.5的規(guī)定 | |
復(fù)視 | 按4.6的規(guī)定 | 按4.6的規(guī)定 | 按4.6的規(guī)定 | |
暗適應(yīng) | 按4.7的規(guī)定 | 按4.7的規(guī)定 | 按4.7的規(guī)定 | |
色覺 | 采用俞自萍假同色表測(cè)定,辨色力正常 | 按4.8的規(guī)定 | 按4.8的規(guī)定 | |
聽力 | 以電測(cè)聽力計(jì)測(cè)定,雙耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz頻段上均小于等于25 dB;在3.0 kHz、4.0 kHz、6.0 kHz頻段上均小于等于30 dB單耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于30dB | 以電測(cè)聽力計(jì)測(cè)定,雙耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz頻段上均小于等于25 dB;在3.0 kHz、4.0 kHz、6.0 kHz頻段上均小于等于30 dB一耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于30 dB;另一耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于40 dB | 按4.9的規(guī)定以電測(cè)聽力計(jì)測(cè)定,一耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于30 dB;另一耳裸聽力在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、3.0 kHz頻段上平均小于等于40 dB | |
語言 | 良好的語言交流能力,無口吃 | 良好的語言交流能力,無口吃 | 按4.10的規(guī)定 | |
脊柱、四肢 | 按4.11的規(guī)定 | 按4.11的規(guī)定 | 按4.11的規(guī)定 | |
職業(yè)限制和禁忌 | 患有《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病者,在傳染期內(nèi)禁止上船工作。 餐飲服務(wù)船員腸道傳染性疾病病原攜帶者亦屬禁忌。 | |||
注:予以限制或者禁止上船工作的常見病癥,參見附錄A。 |
6.1 船員健康檢查應(yīng)按附錄B 的要求進(jìn)行,并填寫“船員健康檢查表”。
6.2 船員健康檢查結(jié)論分為合格和不合格。
----- 合格:符合本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的健康要求;
----- 不合格:不符合本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的健康要求。
A
A
A.1.1 嚴(yán)重風(fēng)濕性瓣膜心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、急性心肌炎、心包炎、心肌病等各種引起心功能不全的疾病者,禁止上船工作;無癥狀冠心病或者癥狀輕微的心臟疾患,心功能正常者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.1.2 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、第Ⅱ度Ⅱ型及第Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、第Ⅰ度及第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴有昏厥史、完全左束支傳導(dǎo)阻滯、雙支或三支阻滯、彌漫性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者,禁止上船工作;安裝人工起搏器且半年內(nèi)病情穩(wěn)定者,可允許在港內(nèi)航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.1.3 反復(fù)發(fā)作性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng),頻發(fā)室性早搏呈二、三聯(lián)律,多源性室性早搏,RonT型室性早搏,各種類型室性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合癥伴有室上性心動(dòng)過速,先天性QT間期延長(zhǎng)綜合癥者,禁止上船工作;雖有房顫但室率正常、心功能正常者,偶發(fā)病理性早搏者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;能夠排除隱患的生理性早搏或者心律失常者,不受限制。
A.1.4 心臟粘液瘤、動(dòng)脈瘤、血栓性動(dòng)脈炎、嚴(yán)重的動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重下肢靜脈曲張合并皮膚潰瘍者,禁止上船工作;血栓性動(dòng)脈炎、下肢深靜脈血栓經(jīng)治療一年以上未復(fù)發(fā)者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;下肢靜脈曲張無明顯癥狀者,不受限制。
支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作、支氣管擴(kuò)張反復(fù)咯血、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸及各種原因引起的肺功能不全者,禁止上船工作;支氣管哮喘發(fā)作少于兩次/年、支氣管擴(kuò)張近兩年內(nèi)未生感染或者咯血情況者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;自發(fā)性氣胸近兩年未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.3.1 消化道潰瘍合并出血、穿孔、梗阻,肝硬化失代償期或肝硬化合并食道靜脈曲張,膽囊炎、膽石癥并反復(fù)發(fā)生膽絞痛,急慢性胰腺炎,腸梗阻、腸粘連伴有明顯癥狀者禁止上船工作;早期肝硬化患者、腸粘連無明顯癥狀者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;消化道潰瘍、膽囊炎、膽石癥、腸梗阻治愈后兩年內(nèi)未出現(xiàn)任何癥狀者,不受限制。
A.3.2 肝移植、消化道造瘺及其他消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者禁止上船工作。
A.4.1 腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能不全者禁止上船工作;腎小球腎炎、腎病綜合征治愈后兩年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;腎小球腎炎、腎病綜合征治愈五年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.4.2 前列腺肥大合并尿路梗阻者禁止上船工作;前列腺肥大合并尿路梗阻治愈后一年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;三年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.4.3 尿路結(jié)石并反復(fù)發(fā)生腎絞痛者禁止上船工作;尿路結(jié)石治愈半年內(nèi)未復(fù)發(fā)者以及腎結(jié)石無癥狀者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;尿路結(jié)石治愈一年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.4.4 腎移植、膀胱造瘺及其他嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病者禁止上船工作;腎移植穩(wěn)定,五年內(nèi)未出現(xiàn)排異反應(yīng)者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.4.5 尿常規(guī)輕度異常,經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)隱患者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作;尿常規(guī)恢復(fù)正常或者一年內(nèi)無變化者,不受限制。
A.5.1 各種溶血、出血性疾病,中度以上貧血者禁止上船工作;輕度貧血或者上述血液性疾病治愈后兩年內(nèi)未復(fù)發(fā)者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;三年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.5.2 血常規(guī)輕度異常,經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)隱患者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作;血常規(guī)恢復(fù)正?;蛘咭荒陜?nèi)無變化者,不受限制。
A.6.1 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退,且使用藥物控制不良者禁止上船工作;治愈后一年內(nèi)未復(fù)發(fā)或者口服藥物控制良好者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;兩年內(nèi)未復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.6.2 糖尿病血糖控制不良,或有嚴(yán)重并發(fā)癥者禁止上船工作;糖尿病需要使用胰島素控制者僅限于在港內(nèi)航行船舶工作,且船舶上需配備冷藏冰箱,健康證明有效期不得超過半年;糖尿病必須口服藥物控制者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;糖尿病可以通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制者,不受限制。
A.6.3 其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病,影響正常工作者禁止上船工作。
癲癇,病理性暈厥或原因不明的意識(shí)障礙,短暫腦缺血發(fā)作,偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛,及各種引起智力或肢體活動(dòng)功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁止上船工作;經(jīng)治療兩年內(nèi)未復(fù)發(fā)者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,但不能履行值班職責(zé),且健康證明有效期不得超過一年。
A.8.1 夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥以及其他各種類型精神病者,禁止上船工作;經(jīng)治療兩年內(nèi)未復(fù)發(fā)者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,但不能擔(dān)任船長(zhǎng)職務(wù)和履行值班職責(zé),且健康證明有效期不得超過一年。
A.8.2 藥物性依賴或持續(xù)性濫用藥物者禁止上船工作;經(jīng)治療停藥后,一年內(nèi)癥狀無復(fù)發(fā)者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,但不能擔(dān)任船長(zhǎng)職務(wù)和履行值班職責(zé),且健康證明有效期不得超過一年;有確切證據(jù)表明停止濫用藥物三年內(nèi)無癥狀復(fù)發(fā)者,不受限制。
A.8.3 酗酒者禁止上船工作;經(jīng)治療后,一年內(nèi)無戒酒癥狀發(fā)作者可允許沿海、內(nèi)河航行船舶工作,但不能擔(dān)任船長(zhǎng)職務(wù)和履行值班職責(zé),且健康證明有效期不得超過一年;有確切證據(jù)表明戒酒后三年內(nèi)無戒酒癥狀發(fā)作者,不受限制。
惡性腫瘤未治愈者禁止上船工作;惡性腫瘤治愈后兩年內(nèi)各種檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;五年內(nèi)各種檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象者,不受限制。
A.10.1 各類嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎伴有嚴(yán)重功能障礙者,禁止上船工作;口服藥物能控制癥狀者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年;經(jīng)治療癥狀輕微,在無藥物控制狀態(tài)下能從事日常工作者,不受限制。
A.10.2 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者禁止上船工作。
A.10.3 椎管狹窄伴有嚴(yán)重癥狀者禁止上船工作;癥狀輕微,且通過口服藥物能夠控制癥狀者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.10.4 引起肌力下降小于等于四級(jí)的各種疾病者禁止上船工作。
A.10.5 習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位者禁止上船工作。
A.10.6 脊椎手術(shù)后脊柱不穩(wěn)定者禁止上船工作。骨折愈合后雖有內(nèi)固定,但無癥狀和功能限制者不受限制。
A.10.7 引起肢體平衡、協(xié)調(diào)障礙的各種疾病者禁止上船工作。
A.11.1 外耳道閉鎖、慢性非良性化膿性中耳炎及其他難以治愈的耳病,影響聽力者禁止上船工作;慢性中耳炎,口服藥能夠控制,且聽力正常者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.11.2 患有嚴(yán)重的鼻息肉、鼻腔良性腫瘤、鼻畸形等者禁止上船工作。
A.11.3 患有難以治愈影響吞咽、發(fā)聲功能的咽喉部疾病者禁止上船工作。
A.11.4 嚴(yán)重影響咀嚼功能和語言功能的口腔疾病者禁止上船工作。
A.12.1 瞳孔變形、角膜、鞏膜、虹膜睫狀體疾病、眼內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響視覺功能者,禁止上船工作。
A.12.2 青光眼、白內(nèi)障和脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)性疾病嚴(yán)重影響視覺功能者禁止上船工作;經(jīng)治療視覺恢復(fù)到本標(biāo)準(zhǔn)水平,且船上工作不會(huì)導(dǎo)致病情惡化者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,但不能履行瞭望職責(zé),且健康證明有效期不得超過一年;白內(nèi)障治愈者不受限制。
A.13.1 妊娠7個(gè)月以上或異常妊娠者禁止上船工作;正常妊娠7個(gè)月以內(nèi)者,可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作。
A.13.2 卵巢輸卵管良性腫瘤者可允許在沿海、內(nèi)河航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
A.13.3 嚴(yán)重的語言障礙者禁止上船工作。
A.13.4 嚴(yán)重的胸廓畸形者禁止上船工作。
A.13.5 疝氣有嵌頓危險(xiǎn)者禁止上船工作。
A.13.6 硬皮病、嚴(yán)重銀屑病、紅皮病、膿皰瘡者禁止上船工作。
A.13.7 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,以及其他結(jié)締組織疾病控制不良者禁止上船工作。
A.13.8 所有未在本附錄提及的病癥在沒有確診之前或者進(jìn)行充分有效治療之前,暫時(shí)不適宜上船工作;若此類病癥已引起不可恢復(fù)的損傷,且達(dá)不到本標(biāo)準(zhǔn)要求的,應(yīng)禁止上船工作;若此類病癥在惡劣環(huán)境下,極易導(dǎo)致進(jìn)一步損害,應(yīng)禁止上船工作或者限制在沿海、內(nèi)河或港內(nèi)航行船舶工作,且健康證明有效期不得超過一年。
B
B
船員健康檢查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name:
性別/ Sex:
船員類型/Category: □ 海船船員/Seafarer
□ 內(nèi)河船舶船員/Seaman of inland waterway vessels
任職崗位/Rank:
出生日期/Date of Birth:
國籍/Nationality:
身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼
ID No. / Passport No.:
聯(lián)系電話/Tel. No.:
新簽發(fā)健康證書號(hào)碼
Number of new medical certificate:
體檢須知:
1.體檢應(yīng)在海事管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可的船員健康體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
2.體檢者應(yīng)攜帶有效的身份證件。
3.體檢前兩天禁止飲酒,體檢前一天晚8點(diǎn)后禁止飲食。
4.船員健康檢查必須按照本表所列項(xiàng)目進(jìn)行,不得減項(xiàng)。主檢醫(yī)師填寫檢查結(jié)果要規(guī)范,結(jié)論欄要如實(shí)寫明“合格”、“不合格”;如有限制,請(qǐng)列明;如不合格,簡(jiǎn)要說明原因。
5.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項(xiàng)目,體檢醫(yī)師根據(jù)實(shí)際健康檢查情況可增加特殊檢查。
6. 超聲波檢查僅限于有癥狀或病史者,或者年滿40歲的男性和年滿35歲的女性。
7. 有船員職業(yè)限制和禁忌證癥狀的需進(jìn)行相關(guān)檢查。
8.腹部超聲波檢查項(xiàng)目包括肝、膽、胰、脾、雙腎,婦科超聲波檢查項(xiàng)目包括子宮、雙側(cè)附件。
9. 健康檢查表應(yīng)附血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸部X光檢查、心電圖、超聲波檢查、聽力檢查報(bào)告,餐飲服務(wù)船員還應(yīng)附大便細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)報(bào)告;“主檢醫(yī)師簽名”欄內(nèi)必須經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)師簽名,船員健康體檢機(jī)構(gòu)必須蓋公章,否則無效。
10.船員健康體檢機(jī)構(gòu)、船員服務(wù)機(jī)構(gòu)、船員用人單位、海事管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)船員醫(yī)學(xué)隱私予以保護(hù)。
11.船員應(yīng)向船員健康體檢機(jī)構(gòu)提供真實(shí)的醫(yī)學(xué)信息。
船員健康檢查記錄
檢查日期: 年 月 日
1.是否有下列情況:有 ∨ 沒有×
1.1眼科疾病/視力障礙 □
1.2高血壓 □
1.3心臟/血管疾病 □
1.4心臟手術(shù) □
1.5靜脈系統(tǒng)疾病 □
1.6肺部疾病 □
1.7血液病 □
1.8糖尿病/甲狀腺疾病 □
1.9消化系統(tǒng)疾病 □
1.10泌尿系統(tǒng)疾病 □
1.11皮膚病 □
1.12過敏性疾病 □
1.13傳染病 □
1.14疝氣 □
1.15生殖系統(tǒng)疾病 □
1.16妊娠 □
1.17睡眠障礙 □
1.18吸煙史 □
1.19手術(shù)史 □
1.20暈厥史 □
1.21昏迷史 □
1.22精神系統(tǒng)疾病 □
1.23抑郁癥 □
1.24自殺傾向 □
1.25記憶障礙 □
1.26平衡障礙 □
1.27嚴(yán)重頭痛 □
1.28五官疾病 □
1.29骨折、關(guān)節(jié)脫位 □
1.30腫瘤 □
1.31夜游癥 □
1.32其他疾病史 □
(以上內(nèi)容由船員本人在體檢前填寫完成)
2.本人聲明:以上填寫內(nèi)容真實(shí)。船員簽名:
3.上述情況如有存在,請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。
醫(yī)生簽名:
l 填表請(qǐng)用藍(lán)或黑色鋼筆,字跡清楚。
l 過去病史請(qǐng)寫明日期、病名、診斷醫(yī)院。
以下均由檢查醫(yī)師填寫,涂改無效。
_________________________________ |
The following items to be filled up by doctors, no alteration.
姓名/Name: | 性別/Sex: | 年齡/Age: | 任職崗位/Rank: | 貼近期2寸免冠白底彩照,船員健康檢查機(jī)構(gòu)蓋騎縫章 | ||||||||||
五官系統(tǒng)(Vision&Hearing) | ||||||||||||||
裸眼遠(yuǎn)視力: 左 右 | 裸眼近視力:左 右 | 色覺: | ||||||||||||
矯正遠(yuǎn)視力: 左 右 | 矯正近視力:左 右 | 暗適應(yīng): | ||||||||||||
視 野: 左 右 | 電測(cè)聽力: 左 右 | 有無復(fù)視: | ||||||||||||
語言: | 其他: | |||||||||||||
意見(point of view): 聽力是否滿足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 視覺是否滿足要求(vision is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
外科(Surgery) | ||||||||||||||
身高 cm | 體重 kg | 甲狀腺 | 皮膚 | 脊柱 | 四肢 | |||||||||
泌尿生殖器 | 淺表淋巴結(jié) | 其他 | ||||||||||||
意見(point of view): 是否有各種限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
內(nèi)科(Internal Medicine) | ||||||||||||||
血壓 / mmHg | 心律 | 脾臟 | 呼吸音 | 神經(jīng)反射 | 肌力 | |||||||||
心率 次/分 | 感覺 | 肝臟 | 腎臟 | 腸鳴音 | 平衡協(xié)調(diào) | |||||||||
呼吸頻率 次/分 | 其他 | |||||||||||||
意見(point of view):是否有各種限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
心電圖(ECG): 醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
超聲波檢查(B-ultrasound): 醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
胸部X線檢查(Chest X-ray): 醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
化驗(yàn)檢查(Laboratory examination): | 血型: | |||||||||||||
船員職業(yè)限制和禁忌證(Occupational restrictions and contraindication):
醫(yī)師簽名(signature of doctor): | ||||||||||||||
結(jié)論(Conclusion):
主檢醫(yī)師簽名/日期: (signature of the recognized medical practitioner /date ) (健康體檢機(jī)構(gòu)單位蓋章) | ||||||||||||||
失效日期(年/月/日)/